Opioïdes

Opioïdes - Formation réalisée  le 9 Novembre 2006 par le Dr. Soriano, algologue à l'hôpital de Moulin

+ « Lorsque l’esprit se réduit au trou étroit d’une molaire » pestait S. Freud que l’opium ne parvenait pas à soulager des douleurs de son cancer de la mandibule… Nous vivons tous cette terrible confrontation à la souffrance de nos patients hyperalgiques, cancéreux ou non… Depuis la plus haute antiquité nos aînés avaient identifié le pouvoir apaisant du pavot, la douleur disparaissait et le patient s’assoupissait.

 
+ c’est pourquoi, en 1803 l’alcaloïde du pavot fut nommé selon le dieu grec du sommeil : Morphée.

 
Il fallut plus d’un siècle pour établir les premières cartographies des récepteurs µ, κ, δ, soit OP3, OP2 et OP1 actuels, et découvrir que le corps humain secrétait ses propres endorphines…

 
+ Toutefois, malgré la constante avec laquelle la douleur s’attache aux pas de l’humanité, la prescription médicale restait quasi confidentielle, freinée par deux tabous de la société occidentale moderne : le risque de toxicomanie et surtout l’association péjorative morphine / fin de vie.

 
+ Et vint alors B. KOUCHNER, qui à l’affût d’une postérité bien méritée, délivra la prescription des opioïdes – ex stupéfiants – de leur carcan juridique et surtout sensibilisa l’opinion médicale, voire publique, au recours aux antalgiques forts. C’est ainsi que la consommation de morphine passa de 400 kg/an à plus d’une tonne/an en France de 85 à 98.

 
+ Mais une attention profonde prouve que cette inflation correspondait surtout à l’usage hospitalier, sous l’impulsion des anesthésistes, avec une spectaculaire amélioration de la prise en charge de la douleur post opératoire.

En effet, pour l’immense majorité des médecins, les opioïdes sont toujours un nouveau médicament au sens où leur usage jusque lors restreint, les privent d’une expérience sécurisante vis-à-vis de leur prescription. Et vous me dite qu’il existerait de nouvelles indications pour les douleurs non cancéreuses ?

+ La première mission d’une équipe douleur consiste encore et toujours à sensibiliser les prescripteurs à la prise en charge de la douleur chez les patients, en leur apportant toute information utile à la mise en œuvre d’une antalgie efficace. Adapter la prescription des opioïdes à la médecine de terrain, c’est permettre au médecin de famille d’utiliser une molécule connue, d’anticiper ses effets secondaires, et de développer une démarche antalgique rigoureuse basée sur l’écoute, l’évaluation et la coanalgésie.

Opioïdes en pratique de ville

* Introduction

                                   A. Quand prescrire des opioïdes ?

Traditionnellement, les opioïdes sont prescrits selon la règle des paliers OMS, c’est-à-dire pour une douleur cancéreuse d’où opioïdes = fin de vie.

Douleur cancéreuse = douleur chronique, avec diagnostic étiologique connu, évolutive.

En fait :

            + douleur cancéreuse = douleur mixte vis-à-vis du mécanisme, par excès de nociception (par soupe inflammatoire, sensibilisation I et II) neurogène.

            + passer d’un palier II à III, c’est implicitement s’inscrire dans une démarche algologique : le palier II est-il correctement établi ? (cf pharmaco-cinétique) A-t-on mis en place une coanalgésie ? Surtout cela nécessite une évaluation multi dimensionnelle.

Actuellement, il existe un consensus pour l’usage des opioïdes d’emblée en cas de douleur intense. Ex : cruralgie afin d’éviter la perte fonctionnelle. En revanche, respect strict des contre indications car ce n’est pas de situation de fin de vie.

 
            Donc douleur aiguë/chronique, cancéreuse/non cancéreuse, d’après évaluation à recours aux antalgiques forts.

 
                        B. Comment prescrire des opioïdes ?

+ Il faut absolument intégrer cette prescription dans une démarche algologique raisonnée : utiliser la coanalgésie, anticiper les effets indésirables, évaluer l’efficacité, etc…

+ buts de la coanalgésie :

            1 – épargne de chaque principe actif car synergie

            2 – réponses aux différents mécanismes algogènes

            3 – réduction des effets secondaires par diminution de la posologie

+ moyens :

            Paracétamol / AINS / psychotropes

            Non médicamenteux : kinésithérapie, TENS (burst = endo P), sophrologie.

+ anticipation des effets secondaires : indispensable pour le suivi et l’observance du traitement, facile car tous les effets centraux attendus sont prévisibles. Donc sans lien avec la galénique, mais variabilité (faible) entre les différentes molécules (cf OXYCODONE au faible effet en premier passage hépatique).

Au premier rang :         constipation = constante

                                   Nausées – vomissements = selon molécule

                                   Dépresseur respiratoire = attention à la co prescription, surdosage

                                   Retentissement hémodynamique

                                   Immuno, histamino                               selon terrain

Donc prévoir coprescription systématique et surveillance.

Tolérance

+ Galénique : l’IV reste la référence des urgentistes et des anesthésistes. Son usage s’est développé avec la mise en œuvre des PCA, d’où l’utilisation de protocole IV (cf) en service de médecine. Toutefois, en ville, la recommandation OMS de privilégier la voie orale conserve toute sa valeur. La voie sous cutanée pose le problème d’une cinétique aléatoire et l’IM n’offre aucun intérêt. Depuis quelques années, sont apparus les dispositifs trans dermiques, intérêt notoire chez certains sujets, FENTANYL* moins émétisant que le sulfate de morphine, il nécessite néanmoins une bonne connaissance de leur indication historique = douleur stabilisée, ou bien de pratiquer une nouvelle forme de titration.

+Titration : le principe consiste à déterminer la dose minimale efficace, afin de maintenir une vigilance acceptable pour le patient mais également de limiter certains effets secondaires dose-dépendants. Mais il faut aussi combiner cette titration avec un schéma « basal bolus » d’antalgie, c’est-à-dire prévoir des interdoses pour les douleurs provoquées et les douleurs inopinées. Enfin, ne jamais oublier que dans le cas d’une douleur cancéreuse, la pathologie sous jacente continue d’évoluer et la douleur avec…

La titration traditionnelle, issue de la pratique des anesthésistes, consiste à proposer une série de bolus jusqu’à la sédation, puis de calculer la dose quotidienne nécessaire (cf protocole titration IV). Cette méthode s’est enrichie par la pratique de la PCA, qui permet d’intégrer les douleurs inopinées.

Sa transposition à la voie orale se base sur une sédation proposée toutes les 4 heures selon l’EVA et la tolérance, puis une simple sommation, tout en ménageant la possibilité de recours aux interdoses (cf protocole)

Enfin, depuis l’apparition des patch de FENTANYL*, une nouvelle méthode de titration est apparue : forme LP d’emblée avec possibilité d’interdose et augmentation de la forme LP selon résultats. Cela nécessite une bonne connaissance de la pharmaco cinétique de ces dispositifs.

Attention :

·        Sujets fragiles ; âge, AEG, insuffisance rénale ou hépatique, hypoprotéinurie

·        Forme LP : 30 mg/ 12 heures + interdoses

FENTANYL : 25µg /heure

·        forme LI : 5 à 10 / 4 heures

·        forme LP : mal adaptées aux douleurs instables.

 
C. LA DOULEUR, LE SUJET AGE ET LES OPIOIDES

+ La prévalence de la douleur augment avec l’âge ; ainsi 60% des personnes âgées souffrent de douleur chronique, dont 1/3 de douleurs sévères. De plus, ces douloureux chroniques présentent chacun un vieillissement individuel, une polypathologie s’accompagnant d’une polymédication, un niveau d’autonomie, de culture et d’environnement socio familial propre qui compliquent  singulièrement la prise en charge.

+ Ces deux constantes conduisent aux premiers principes de l’antalgie du sujet âgé :

1.      individualisation du traitement

2.      évaluation adaptée aux troubles de la communication verbale, au moyen d’échelles d’hétéro-évaluation, avec une cinétique des scores. Ainsi ce travail d’équipe fera appel à DOLOPLUS, EVS et ECS seront préférées.

 
 
+ L’usage des opioïdes chez le sujet âgé n’est pas tabou dans le respect des règles pharmacologiques :

3.      titration, anticipation des effets secondaires, surveillance

4.      anticipation des douleurs provoquées et inopinées, coanalgésie.

Titration LI à 2,5mg / 4 heures ou LP

PARACETAMOL 500mg x4 / attention AINS

Bolus sous cutané 5 mg /heure.

+ Ainsi l’étude décrite dans GERIATRIE 05/05 montrer l’efficacité et la sécurité d’emploi du FENTANYL*. C’est l’occasion de sécuriser la prescription par le respect des SOR 2002 :

-         pas de contre indication chez les asthmatiques et insuffisants respiratoires

-         NEFOPAM et FROCTAFENINE ne sont pas indiqués en première intention dans la douleur cancéreuse

-         NORAMIDOPYRINE est déconseillée

-         Le sulfate de morphine par voie orale en première intention

-         Rotation, changement galénique et tableau d’équianalgésie.

+ La prise en charge efficace et sécurisée de la douleur cancéreuse par les opioïdes chez le sujet âgé est une culture d’équipe. Par la qualité de l’évaluation si difficile dans ce contexte, la surveillance attentive du bénéfice / risque obligeant à l’adaptation régulière du traitement.