Ethique et fin de vie

Définition de quelques concepts :

La déontologie, c’est l’ensemble des règles élaborées par et avec une profession et qui concernent cette profession, elles sont reconnues comme s’imposant aux membres de celle-ci, elles sont publiées, en France, sous forme de code.
A la question « Que dois-je faire » la déontologie rappelle « Ta profession te demande de… »
On est dans un cadre professionnel.

La morale, c’est l’ensemble des normes, des obligations, des interdictions qui sont caractérisées à la fois par un aspect universel abstrait et par un effet de contrainte, elles s’imposent comme un devoir.
A la question « Que dois-je faire », la morale fait apparaître l’impératif « Il faut, tu dois »
On est dans l’universel des principes.

L’éthique, je préfère parler de démarche éthique, c’est le regard porté sur les manières d’être et d’agir dans la visée d’une vie bonne. C’est faire l’analyse d’une situation, proposer des objectifs, les confronter aux valeurs, à la déontologie, à la morale et agir pour être, en ce qui concerne nos professions, bienfaisant ou du moins comme nous le rappelle le serment d’Hippocrate ne pas être malfaisant « Primun non nocere », « Au moins, ne pas nuire ».
L’éthique est essentiellement in-quiétude, elle introduit le doute dans la pensée, elle nous sort de notre quiétude.
A la question « Que dois-je faire », l’éthique nous invite à la réflexion « Evalue cette situation, interroge toi sur le sens et la finalité de tes décisions, positionne toi en fonction des valeurs en jeu et, pose un acte. »
On est dans le particulier d’une situation.

Le discours que proposent la morale, l’éthique et la déontologie est un discours sur les valeurs.
Quelles sont les valeurs propres aux métiers que nous exerçons : il y a des valeurs d’ordre général et des valeurs d’ordre professionnelles .

Des valeurs d’ordre général, le respect de l’autonomie et de la dignité de la personne. Pour les aborder je partirai d’un postulat : Autrui est un autre moi-même. (Cf.Tableau).

Autonomie : la disposition qu’a chaque individu à se donner ses propres loi, ses propres normes de réflexion et d’action afin de pouvoir vivre en harmonie avec les autres tout en respectant autant faire que se peut sa propre liberté et celle d’autrui.

Vulnérabilité : blessure du psychisme et de la volonté.

Dignité : en reconnaissant l’autre comme autonome je lui reconnais une dignité

            - Soignants <-> Soigné : respect mutuel des valeurs.
            - Soignant <-> Soigné :respect  de son accomplissement. Et de la confidentialité.
            - Soignant face à lui-même : Estime de soi : la clause de conscience.

De ces principes d’autonomie et du respect de la dignité découlent deux règles reprises dans le code de déontologie médicale :

1) Art 35, le médecin doit à la personne qu’il examine une information loyale, claire et appropriée sur son état.

2) Art 36, le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.

C’est dans cet esprit qu’il faut lire plusieurs articles de la loi Léonetti.

            Articles 3 et 6:le refus de tout traitement par le malade, au nom de son autonomie, autonomie qui sera élargie, en cas d’impossibilité pour le malade d’exprimer sa demande, à la notion de directives anticipées (article 7)et de personne de confiance (article 8).

Des valeurs propres aux soins :

-  Le respect de la vie (la quantité de vie),
-  Le bien être (la qualité de vie) ,
-  La promotion de la santé.

Dans le cadre de la fin de vie toutes ces valeurs ne pourront pas être promues nous serons confrontés à ce que l’on appelle un conflit de valeurs.

            Au nom de la promotion de la santé et du respect de la vie, est ce que je ne porte pas atteinte à certain bien être, ce que l’on écoute lorsque les gens parlent d’acharnement thérapeutique, que l’article 1 de la loi Léonetti nomme l’obstination déraisonnable. (Lire article) Mais quand sommes-nous au delà du raisonnable ? Principe de proportion et de futilité

            Au nom d’une certaine idée du bien-être ne vais-je pas porter atteinte à la quantité de vie ? C’est la tentation euthanasie. L’article 2 de la loi nous dit « Si le ... » Mais qui va me dire si mon acte est un acte de compassion ou peut devenir un acte de mort ?

C’est là qu’apparaissent les cas de conscience. Pour nous aider à y voir clair, en m’aidant des travaux de Suzanne Rameix, je vais préciser deux notions, le double effet et l’intentionnalité.

Double effet :

            C’est le médicament qui peut avoir un effet voulu(soulager la souffrance) et un effet secondaire non voulu mais possible (abréger la vie).

            Historique : A la question : « « Est-il permis de tuer un homme pour se défendre ? ».

(attaque des monastères), Saint Thomas d’Aquin répond : « Rien n’empêche qu’un acte ait deux effets, dont l’un seulement est voulu, tandis que l’autre ne l’est pas…Cependant un acte accompli dans une bonne intention peut devenir mauvais quand il n’est pas proportionné à sa fin ».

            Ce principe dû à son ancienneté et de sa dépendance théologique a été critiqué et reformulé.

Actualisation : Si un acte peut avoir deux effets, l’un bon direct et voulu et l’autre mauvais, indirect et non voulu, l’acte est cependant moralement permis à condition que :
- l’acte ne soit pas mauvais en lui-même         
- l’effet mauvais ne soit pas le moyen pour atteindre l’effet bon
- le bénéfice de l’effet bon l’emporte sur l’effet mauvais
- il n’existe aucun autre moyen pour obtenir l’effet bon
- l’effet indirect mauvais soit non voulu même s’il est prévu. C’est un risque et non une certitude.

Ce dernier point peut être difficile à interpréter, il nous met face à la notion d’intentionnalité.
Qu’en est-il de la droiture de l’intention ?

L’intentionnalité

            Cette notion d’intention est un héritage du christianisme qui définit « le mal que l’on commet comme antérieur à l’acte que l’on fait »,
            Le commencement, le fondement, la racine du mal avant d’être dans la parole est dans l’action, se trouve dans l’esprit de l’homme.

- Peut-on faire de l’intention la seule mesure de la moralité de l’action, simplement une affaire de conscience « J’ai ma conscience pour moi », L’enfer n’est il pas pavé de bonnes intentions ? Ne demandons-nous pas trop à la bonne foi ? A contrario peut-on l’en exclure ?
- Ne peut-on pas dire (courant conséquencialiste) que l’important est le résultat !
- Ne peut-on pas jouer les hypocrites, ce que dénonçait Blaise Pascal « Quand nous ne pouvons pas empêcher l’action, nous purifions au moins l’intention et ainsi nous corrigeons le vice du moyen  par la pureté de la fin. »

Pour définir la droiture de l’intention, Suzanne Rameix propose 4 pistes de réflexions

    - L’examen de conscience : « le dialogue silencieux de l’âne avec elle-même ».
      Seul le prescripteur pourra être garant, en conscience de l’acte qu’il fait ou qu’il fait faire.
    - Responsabilité individuelle, elle est engagée dans la décision et pour en signifier la droiture, c’est celui qui prescrit qui fait l’acte ou assiste à sa réalisation (argument repris dans les directives de la SPAF ).
    - Partage de l’information sur la décision, principe kantien de publicité
« Si nous ne pouvons pas dire dans l’espace public ce que nous faisons c’est que nous savons que ce n’est pas bien ». La loi du 22  avril 2005 répète
« La décision motivé est inscrite sur le dossier médical ».
    - Discussion argumentative et délibération collective, on retrouve la notion de collégialité afin d’éliminer les mobiles non moraux c'est à dire les principes essentiellement psychologiques et affectifs. En droit français la décision est prise par le médecin.

Pour illustrer comment en terme éthique nous pouvons réfléchir à ce double questionnement je vous propose une démarche s’inspirant de Philipe Marmet .

Face à une décision il n’y a que trois questions à se poser :

            Pour quoi
            Pour qui
            La conformité avec la règle.

Pour quoi ? Nous avons dit qu’en éthique nous étions dans le particulier d’une situation :

    -         Il importe d’abord de bien connaître la personne, qui est-elle, quelles sont ses valeurs, qu’est-ce qui compte pour elle.
    -         Il importe de connaître la pathologie et l’évolution
    -         Il importe de se demander pourquoi la question se pose aujourd’hui, quels sont les faits nouveaux, y-a-t-il urgence à décider ?

Pour qui ? C'est-à-dire dans une décision de sédation qui a son mot à dire ?
            Le malade : respect de son autonomie, place pour sa vulnérabilité
            La famille : un vécu de crise, une responsabilité morale
            Les soignants : Compétents et responsables. Comment être bienfaisant, dans ces situations pouvons nous l’être (?) ou du moins ne pas être malfaisant. Quelques principes pour guider notre action

o       le principe de proportion (ration bénéfice, charge)

o       le principe de futilité (c’est ce que nous rappelle l’article 1 de la loi)

La société : c’est un aspect qu’évoque Marmet dans sa réflexion mais qui ne concerne que très peu notre sujet

-         le respect des valeurs (quelles sont les valeurs promus, quelles sont les valeurs lésées)

-         le respect de la loi