Ethique et fin de vie, approche de la sédation

Ethique et fin de vie, approche de la sédation - Formation réalisée le 1er Février 2007 à Montluçon par Jacques Moyer, infirmier de l'équipe mobile de soins palliatifs de l'hôpital de Vichy.

Définitions :

La déontologie , c’est l’ensemble des règles élaborées par et avec une profession et qui concernent cette profession, elles sont reconnues comme s’imposant aux membres de celle-ci, elles sont publiées, en France, sous forme de code.

A la question « Que dois-je faire » la déontologie rappelle « Ta profession te demande de… » On est dans un cadre professionnel.

La morale, c’est l’ensemble des normes, des obligations, des interdictions qui sont caractérisées à la fois par un aspect universel abstrait et par un effet de contrainte, elles s’imposent comme un devoir.

A la question « Que dois-je faire », la morale fait apparaître l’impératif « Il faut, tu dois »

On est dans l’universel des principes.

L’éthique, c’est le regard porté sur les manières d’être et d’agir dans la visée d’une vie bonne. C’est faire l’analyse d’une situation, proposer des objectifs, les confronter aux valeurs, à la déontologie, à la morale et agir pour être, en ce qui concerne nos professions, bienfaisant ou du moins comme nous le rappelle le serment d’Hippocrate pour ne pas être malfaisant, « Au moins, ne pas nuire ».

L’éthique est essentiellement in-quiétude, elle introduit le doute dans la pensée, elle nous sort de notre quiétude.

A la question « Que dois-je faire », l’éthique nous invite à la reflexion « Evalue cette situation, interroge toi sur le sens et la finalité de tes décisions, positionne toi en fonction des valeurs en jeu et, pose un acte. »

On est dans le particulier d’une situation.

Le discours morale, éthique et déontologique est un discours sur les valeurs.

Quelles sont les valeurs propres aux métiers que nous exerçons :

            Des valeurs d’ordre général :

-         le respect de l’autonomie : liberté et responsabilité.

-         La dignité de la personne :

o       Soignants <-> Soigné : respect mutuel des valeurs.

o       Soignant -> soigné : respect de l’intégrité.

-        Accomplissement

-       Confidentialité

-        Intimité

o       Soignant face à lui-même :

-        Clause de conscience.

Des valeurs propres aux soins :

-         Le respect de la vie (la quantité de vie).

-         Le bien être (la qualité de vie).

-         La promotion de la santé.

Loi et fin de vie

            La loi du 22 avril 2005 :

            Article 1 : l’obstination déraisonnable.

            Article 2 : le double effet.

            Articles 3 et 6 : le refus de tout traitement par le malade, au nom de son autonomie, autonomie qui sera élargie, en cas d’impossibilité pour le malade d’exprimer sa demande, à la notion de directives anticipées (article 7) et de personne de confiance (article 8).

            Article 4 et 5 : la collégialité

            Les soins palliatifs sont évoqués à plusieurs reprises dans le texte de loi.

Deux notions importantes

1)      Double effet :

Historique : A la question  «  Est-il permis de tuer un homme pour se défendre ? ». Saint Thomas d’Aquin répond : « Rien n’empêche qu’un acte ait deux effets, dont l’un seulement est voulu, tandis que l’autre ne l’est pas… Cependant un acte accompli dans une bonne intention peut devenir mauvais quand il n’est pas proportionné à sa fin ».

Actualisation : Si un acte peut avoir deux effets, l’un bon direct et voulu et l’autre mauvais, indirect et non voulu, l’acte est cependant moralement permis à condition que :

-         l’acte ne soit pas mauvais en lui-même.

-         L’effet indirect mauvais soit non voulu même s’il est prévu.

-         L’effet mauvais ne soit pas le moyen pour atteindre l’effet bon.

-         Le bénéfice de l’effet bon l’emporte sur l’effet mauvais.

-         Il n’existe aucun autre moyen pour obtenir l’effet bon.

2)      L’intentionnalité :

Cette notion est également un héritage du christianisme pour lequel « le mal que l’on commet est antérieur à l’acte que l’on fait », la racine du mal se trouve dans l’esprit de l’homme avant d’être dans son action.

Peut-on faire de l’intention la seule mesure de la moralité de l’action ?

Ne peut-on pas dire comme Blaise Pascal « Quand nous ne pouvons pas empêcher l’action, nous purifions au moins l’intention et ainsi nous corrigeons le vice du moyen par la pureté de la fin. » ?

Pour définir la droiture de l’intention, Suzanne Rameix propose 4 pistes de réflexion.

-         L’examen de conscience : «  Le dialogue silencieux de l’âme avec elle-même ». Seul le prescripteur pourra être garant, en conscience, de l’acte qu’il fait ou qu’il prescrit.

-         Responsabilité individuelle : elle est engagée dans la décision et pour en signifier la droiture, c’est celui qui prescrit qui doit accomplir l’acte.

-         Partage de l'information sur la décision : principe kantien de publicité "Si nous ne pouvons pas dire dans l'espace public ce que nous faisons, c'est que nous savons que ce n'est pas bien". La loi du 22 avril 2005 répète "La décision motivée est inscrite sur le dossier médical".

-         Discussion argumentative et délibération collective : on retrouve la notion de collégialité. La concertation et la délibération sont une aide à la décision, en droit français la prise de décision est de la responsabilité du médecin.

Préconisations de la SFAP à propos de la sédation :

Des indications précises :

-         Situations aiguës : hémorragies cataclysmiques, détresses respiratoires.

-         Symptômes physiques réfractaires.

-         Situations singulières et complexes, vécues comme insupportables par le patient.

Une démarche : insistant sur deux points :

-         Le principe d’autonomie : l’information et le consentement du patient.

-         La responsabilité du prescripteur.

Proposition d’une démarche éthique

Pour quoi ? Définition d’objectifs, pour cela il faut :

-         Connaître la personne, qui est-elle, quelles sont ses valeurs, qu’est-ce qui compte pour elle ?

-         Connaître la pathologie et l’évolution de celle-ci ?

-         Se demander quels sont les faits nouveaux qui font que la question se pose aujourd’hui ?

La recherche du juste milieu, en listant tout le champ des possibles.

Pour qui ? Dans une décision de sédation qui a « son mot à dire » ?

            Le malade : respect de son autonomie. Mais dans sa situation de détresse, quelle place pour la vulnérabilité ?

            La famille : Chaque membre doit être reconnu comme autonome, mais l’ensemble familiale ne vit-il pas une situation de crise (la famille n’est  pas un tout, demandes contradictoires…) ? Une situation amplifiée par une responsabilité morale dont chacun se sent investi.

            Les soignants : Tout intervenant a une compétence, il a également une responsabilité. Comment être bienfaisant ou du moins ne pas être malfaisant ? Quelques principes pour guider notre action :

-         le principe de proportion (ration bénéfice, charge).

-         Le principe de futilité (c’est ce que nous rappelle l’article 1 de la loi).

-         Le principe de précaution.

La conformité avec la règle :

-         le respect des valeurs (quelles sont les valeurs promues, quelles sont les valeurs lésées).

-         Le respect de la loi.

 
Un postulat : Autrui est un autre moi-même